Question 1

Har alle medarbejdere deres eget personlige login?

Accepted Answer

Dokumentationen skal kunne henføres til den enkelte medarbejder. Fælles logins gør det umuligt at se hvem der har dokumenteret hvad. MyJournal giver hver medarbejder sin egen bruger med obligatorisk to-faktor login (TOTP-app eller SMS), og forfatter fremgår af hvert journalindlæg.

Question 2

Kan I dokumentere hvem der har læst eller ændret en journal?

Accepted Answer

Ved tilsyn og ved mistanke om uberettiget opslag skal I kunne fremvise, hvem der har været inde i borgerens data. Alle opslag og ændringer i borgerdata og journalindlæg logges i en audit log, som brugerne ikke kan redigere, og som kan fremvises ved tilsyn.

Question 3

Låses et endeligt notat, så det ikke kan ændres bagefter?

Accepted Answer

Journalen skal være retvisende. Et notat der frit kan omskrives efterfølgende, kan ikke dokumentere hvad der faktisk skete. Endelige notater kan rettes i 5 minutter og låses derefter. Alt låses automatisk efter 24 timer.

Question 4

Sker rettelser som rettelses- eller tillægsnotat, så det oprindelige bevares?

Accepted Answer

Rettelser må ikke slette den oprindelige oplysning. Det skal fremgå hvad der er rettet, hvornår og af hvem. Rettelser laves som rettelses- eller tillægsnotat oven på det oprindelige indlæg, så hele forløbet kan læses bagefter.

Question 5

Fremgår borgerens aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger tydeligt?

Accepted Answer

Ved tilsyn skal det være muligt hurtigt at se, hvad der aktuelt arbejdes med hos borgeren — ikke kun læse dagbogsnotater igennem. Fokuspunkter samler borgerens aktuelle problemstillinger med problem/årsag, mål og handlinger, så de er synlige uden at læse hele journalen.

Question 6

Kan fokuspunkter nemt oprettes og evalueres — uden at de "gemmer" sig i et ældre journalnotat?

Accepted Answer

Hvis en problemstilling kun står i et notat fra tre uger siden, kan hverken personalet eller tilsynet se, at der stadig arbejdes med den. Aktuelle fokuspunkter skal være synlige uafhængigt af hvornår de blev oprettet. Fokuspunkter ligger som et selvstændigt, altid synligt overblik på borgeren — ikke inde i et notat. De oprettes direkte fra journalen, kobles til nye notater, evalueres løbende og afsluttes bevidst med "Afslut fokuspunkt", så aktive punkter aldrig forsvinder ned i journalen.

Question 7

Er de 12 sygeplejefaglige problemområder udredt ved opstart?

Accepted Answer

Den sygeplejefaglige udredning skal dække de 12 problemområder, så intet væsentligt overses ved indsatsens start. Målepunkter-skemaet fører jer struktureret gennem alle 12 områder og viser hvilke der er vurderet, og hvilke der mangler.

Question 8

Er der mål og konkrete handlinger på det, I arbejder med?

Accepted Answer

Dokumentationen skal vise hvad målet er, og hvilke handlinger der er aftalt — ellers kan indsatsen ikke vurderes fagligt. Hvert fokuspunkt har mål og handlinger. Handlinger kan ændres over tid med fuld historik, så udviklingen kan følges.

Er jeres journalføring klar til STPS-tilsyn?